小中中的異想世界

這禮拜值門診班時 遇到了一個很多症狀的case

不過最終的結果都可用一個疾病解釋

23y/o男性 身高約160公分 體重很 輕 大概45公斤

大約在下午兩點來醫中

主訴是從昨天晚上站哨時產生有呼吸急促的情形 同時伴隨有心悸跟頭痛

另外其站哨時 也伴隨有不敢獨處 焦慮的感覺

另外也有左側胸痛的情形  感覺有點像石頭壓胸的情形

休息會比較緩解 但運動時會加重 無radiation

回顧過去的病史:曾在約一個月前在803醫院被診斷為恐慌症(no medication use)

                       二尖瓣脫垂(no medication use)

而根據病患自己的描述 這樣的情形在這個月來越來越嚴重 一個禮拜大概3次

掛了好幾次急診 但還是不斷的發生

身體檢查方面:體溫37.1 心跳102 呼吸20左右(淺快)

                   血壓95/57  血氧99%

                    無心雜音 無甲狀腺腫大 無不正常肺音

當時初步當作是恐慌發作 所以先給予觀察

不過留觀的過程中 病患胸痛的狀況並沒有改善

頭痛的情形還是存在 整個人在床上睡不著 翻來覆去

當時由於情形沒有改善

所以我建議他們帶去803醫院 治療其恐慌症(醫中沒這種藥 XD)

過了兩天後 病人又被帶到醫中來(沒去803 主官不同意)

主訴除了前兩天的症狀外 另外還加上了上吐下瀉(吐一次拉四五次in半天)

結果追問其排便習慣 才發現其之前一天排便次數約4到5次

此時在追問是否有體重減輕的情形 結果病人說好像在一個月內瘦了4公斤

God Damn!!!我怎麼沒有想到可能是甲狀腺機能亢進???????

再追問是否有手抖的情形

結果病人手一舉起來  靠 狂抖呀!!!!!!

後來我就給了inderal並留觀  結果其留觀的情形跟之前完全不同

過沒多久心悸和手抖的情形改善了許多

喘和胸痛也逐漸的緩解  整個情形可以說是dramatic improvement

但是頭痛的情形還是沒什改善

問起來像是偏頭痛 當時就給了cafergot 而病人就回去囉

檢討這個病例  就是我太相信之前的診斷囉

直接將症狀投射到恐慌症中 結果又都符合

多虧後來出現的腸胃不適跟恐慌關係不大

才追問其他症狀 看來還是要好好加強鑑別診斷的功力!!

扎實的訓練處理病人的思路 快速精確的診斷

也才不會讓病人多痛苦那麼久

找了一些醫學上的文章

原來診斷恐慌第一要排除的就是甲狀腺機能亢進

而兩者也常一起出現 但大部分在控制好甲狀腺後

恐慌的症狀自然會消失

而MVP也常出現在甲狀腺機能亢進的病患上(記)

http://www.thyroid-info.com/articles/palpitations.htm

下面NEJM的連結也將甲狀腺機能亢進的症狀寫的很清楚

圖片更是典型

http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/24/e31

希望下次在遇到這樣的病人

我可以處理的很好!!!!!!