小中中的異想世界

今天上了on CVP的課 對每個住院醫師來說

CVP應該是最基本然而卻最具有跟實習醫師區別性的技能

也是在處理一些危及病人 很常見的處置

而其實CVP的名稱 其實是臨床上的誤用

真正的名字應該叫做CVC（central venous catheter)

接下來讓我們來瞭解一下使用到CVC的適應症跟禁忌症

適應症：

1.          監測心臟填充之壓力(Filling Pressure)。

2.          血行力學監測中心靜脈壓。

3.          無法打上周邊靜脈導管時。

4.          需注射較刺激或據腐蝕性之藥物或高張溶液時。

5.          長期性給藥(營養治療、化學治療、長期給予抗生素)。

6.          需大量或快速輸液。

     禁忌症：

1.          注射部位皮膚感染。

2.          有血液凝固異常者。

3.          有嚴重感染菌血症敗血症或腹膜炎。

4.          對特定材質過敏者。

接下來來瞭解一下CVC的kit有哪些咚咚？

最主要的有三項 A 是dilator   B 是CVC  C 是guidewire

而放置的過程大概如下

1.先穿好防護衣 帶好面罩 手套 接著將病人姿勢準備好（隨著內頸靜脈

鎖骨下靜脈 股動脈有所不同）接下來消毒 再鋪上無菌隔離單

2.打局部麻醉藥（此時先將guidewire lock住的地方 往下推 並將CVC的蓋頭拿開 ）

3.使用23號小針找出下針位置（見下面圖示）下針後維持負壓 直到血液回抽至管中

若無血液回流 則可慢慢回抽針頭 若仍無血液回流 則表示下針方向錯誤 將針頭回抽至皮下

排空管內空氣 換方向再下針

4.等到確認小針確實進入靜脈 拿掉小針針管 使用18號硬針朝同方向稍後方下針

直到確認血液回流 拿開小針針頭 接著再拿開硬針針管 用手固定並阻擋硬針針頭血液回流

5.接下來準備放入guidewire再放入guidewire時可能會遇到阻力 如果阻力不大 

還是直接推入但若阻力太大 將之稍微抽出再嘗試(切記  應避免guidewire變形)

6.放入guidewire後 位置大概為標示二到三格的位置 固定住guidewire抽出硬針針頭

7.此時使用dilator將皮下撐開 撐開的方式使用稍微扭轉的力量 但不需撐到靜脈

避免靜脈出血 注意guidewire的末端固定 避免染汙

8. 取出dilator 此時準備放入CVC 放入CVC時 要注意先讓guidewire的頭先出來

 避免guidewire滑入 等到CVC位置差不多 就可以抽出guidewire了

9.等到on上後 抽抽看回血順不順及使用NS flush一下 皆下來就剩下固定了

接下來來看看NEJM的CVC示範影片

接下來 來瞭解一下解剖上內頚靜脈及鎖骨下靜脈下針位置的不同

內頸靜脈位置為SCM兩頭跟鎖骨所形成的三角形頂端 動脈脈搏的外側 朝同側乳投下針

鎖骨下靜脈下針位置為大概鎖骨內三分之一正下方 朝sternal notch下針

內頸靜脈下針位置

鎖骨下靜脈下針位置

接下來 再來瞭解一下各種不同on法的併發症

由上圖可見 femoral CVC的complication比率最高

而且subclavian CVC造成pneumothroax的比率其實不會太高

接下來再瞭解一下CVC造成管路感染的處理方式

參考資料：N Engl J Med 2003;348:1123-33. Preventing Complications of

Central Venous Catheterization